尽管是一种罕见的疾病，上尿路尿路上皮癌的发病率正在上升。它与多种风险因素有关，包括吸烟、接触芳香胺、摄入马兜铃酸和砷以及慢性炎症。CT尿路造影是推荐的首选成像方式，并在特定情况下辅以MRI、超声和IV尿路造影。正在积极寻找用于检测上尿路尿路上皮癌的尿液标志物。
流行病学上尿路尿路上皮癌(UTUC)是一种罕见疾病，仅占所有尿路上皮癌的5-10%。1]。在所有接受血尿检查的患者中，有0.1%～0.7%出现这种情况[2,3]。近年来，AUA要求对所有可见血尿和≥35岁的镜下血尿患者进行检查，这导致发病率和诊断后早期迁移的增加。美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库研究发现，年发病率从年的每10万人1.88例上升到年的2.06例。4]。尽管如此，大多数患者（高达60%）仍然在晚期肌肉浸润阶段被诊断出来，而膀胱肿瘤中只有15-25%[5]。5年疾病特异性生存率总体为75%，原位、局部、区域和远处疾病的生存率分别为95%、88.9%、62.5%和16.5%。与膀胱尿路上皮癌相似，UTUC对男性的好发率为3:1，发病率在70-90岁人群中达到高峰[6]。发生UTUC的风险因素包括接触烟草、职业接触致癌芳香胺、摄入马兜铃酸和砷以及慢性炎症。烟草暴露会以剂量依赖的方式增加UTUC的风险：在20包年或以下的患者中增加两倍，在60包年或以上的患者中高达6.2倍。7]。幸运的是，戒烟有助于将UTUC风险从4.4倍降低到2.3倍[8]。此外，在接受根治性肾输尿管切除术的患者中，重度吸烟史和手术时吸烟状况与疾病复发和癌症特异性死亡率的风险增加有关。9]。接触联苯胺和β-萘等职业危害也会增加UTUC的风险。尽管这些物质自年代以来已被禁止，但在接触后可能会长时间发生肿瘤[7]。
马兜铃和铁线莲植物中发现的致癌物质马兜铃酸可诱导p53基因第位密码子发生突变，导致中草药肾病或巴尔干地方性肾病患者发生UTUC。7]。同样，在自流井饮用水中发现的无机砷也与诱变和UTUC风险增加有关。在台湾西南海岸居住的人群中发现的特别高的UTUC发病率被认为与摄入这两种药物有关。最后，与细菌感染和尿路结石/梗阻相关的慢性炎症与上尿路鳞状细胞癌的发展有关。遗传性UTUC与遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)或Lynch综合征有关。11]。这些患者在四个DNA错配修复基因中有种系突变，导致微卫星不稳定。HNPCC患者发生UTUC的终生风险为6%，比一般人群高出14-22倍。12]。虽然没有关于筛查HNPCC患者的UTUC的指南，但已经提出了对有遗传性UTUC风险的患者进行HNPCC筛查的方法。这些患者往往发病较早（平均年龄55岁）并且更有可能是女性[13]。奥德内特等人。推荐对60岁以下的UTUC患者进行HNPCC筛查，既往有HNPCC相关癌症病史，一名一级亲属在50岁之前诊断出患有HNPCC相关癌症，或两名一级亲属患有HNPCC相关癌症。13]。在另一项研究中，利用阿姆斯特丹标准II和肿瘤免疫组织化学对错配修复蛋白进行了即时筛查，并确定了有风险的患者进行遗传咨询。这种即时检测方法确定了13.9%的所有UTUC患者存在风险，其中37.5%被证实患有HNPCC[14]。目前，尚未在任何HNPCC筛查指南中采用具体方案[15]。
诊断与UTUC相关的最常见症状是血尿，发生在70-80%的患者中。有趣的是，在一项对名因血尿进行检查的患者的当代观察性研究中，UTUC仅在出现肉眼血尿的患者中被诊断出来。3]。其他患有局部晚期疾病的患者可能会出现腰痛(20%)和腰椎肿块(10%)[15]。厌食、体重减轻、不适、疲劳、发烧或盗汗等全身症状预示着预后较差，应促使进行更严格的转移评估。
CT尿路造影
CT尿路造影是一种相对较新的诊断成像技术，它通过在螺旋断层扫描成像过程中快速获取薄切片来产生高分辨率图像。它是诊断UTUC最准确的成像方式。敏感性范围在67%和%之间，特异性在93%和99%之间[16,17]。在最近一项包含0多名患者的五项研究的荟萃分析中，汇总的敏感性和特异性分别为96%和99%。18]。由于CT尿路造影在UTUC的检测、分期和监测中具有广泛的可用性和经证实的有效性，因此CT尿路造影已被EAU和其他指南委员会推荐为首选的成像方式。尽管存在标准协议，但辅助程序中的细微差别，例如成像前尿路扩张、造影剂注射方法、造影后成像的时间和数量以及双能量技术，都会显着影响扫描质量。诊断准确性取决于扩张的肾内收集系统和输尿管的最佳对比混浊。已经证明通过静脉输注或口服摄入的水合可以充分扩张收集系统以准备扫描。此外，使用利尿剂（速尿10-20mg）与静脉输注联合使用可进一步提高图像质量，尤其是输尿管中段至远端段的可视化。19]。这些增强的图像是否会转化为临床益处尚不清楚，因为在没有任何二次发现的情况下，非混浊的输尿管段不太可能存在未诊断的UTUC。事实上，通过额外的成像来追踪未遮盖的输尿管段以试图实现输尿管整个长度的完全可视化只会导致更高的辐射暴露[20]。
可以采用两种策略来全面显示肾实质和收集系统（图33.1）。在非对比扫描之后，可以注射整个对比剂，在实质增强期间拍摄图像，并在延迟后再次对排泄期成像。或者，可以分开注射对比剂，首先注射30%，然后延迟8分钟再注射剩余部分[21]。此后，获得单次扫描以同时评估实质增强（来自第二次对比剂）和排泄（来自第一次对比剂）阶段。单次对比剂推注技术的优点包括实质增强期的最佳可视化、评估尿路上皮增强的能力，以及在对比剂注射初始量较高的情况下改善收集系统的膨胀和混浊。另一方面，由于需要进行三个单独的扫描，这种技术会产生更高的累积辐射暴露。相比之下，分丸技术可减少15-40%的辐射剂量，推荐用于具有低风险特征的年轻肿瘤患者。
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图33.1
单次推注与分次推注成像方案的示意图。分丸技术显示为近似于30/70剂量分配，两者都具有约分钟的排泄阶段时间。（改编自Froemming等人，EurJofRadiol，）
核磁共振
使用MRI检测UTUC有几个缺点。与非增强CT扫描不同，非梗阻性尿路结石的诊断可能很困难，因此很难根据是否存在充盈缺损来诊断UTUC。此外，MR图像的空间分辨率明显低于CT尿路造影，并且更容易出现运动伪影。图像采集时间要长得多，MRI的成本大约是CT的三倍。由于所有这些原因，MRI通常仅用于因放射或碘对比剂禁忌症而无法接受CT的患者。另一方面，MR成像在没有电离辐射的情况下提高了软组织分辨率。因此，可以对初始扫描时图像质量欠佳的区域进行重复扫描。它还与对比剂给药的风险较低有关，主要是由于所需的剂量较低。在迄今为止最大的一项研究中，包括91次MR尿路造影检查，发现UTUC检测的敏感性和特异性分别为69%和97%。对于肾功能正常的患者，可以使用1.5-T或3.0-T系统进行排泄性MR尿路造影。本研究的方案类似于CT尿路造影，其中图像是在注射造影剂后的实质增强和排泄阶段获得的。静脉内(IV)水化（mL生理盐水）和/或利尿剂（10mg速尿）用于稀释肾脏收集系统内排泄的钆，从而最大限度地减少有问题的成像伪影。对于有静脉造影禁忌症的患者，可以进行MR水文造影。尽管不如MR尿路造影敏感，但这种方式利用与上尿路内尿液相关的高T2信号强度来勾勒出由UTUC引起的任何充盈缺陷。最近，已经评估了弥散加权MRI(DW-MRI)在检测UTUC中的性能。在对名高危患者的回顾性研究中，发现敏感性和特异性分别为92%和91%。证明在CT尿路造影中增加DW-MRI可以提高对肿块形成和壁增厚病变的诊断准确性。23]。作者建议DW-MRI有可能取代选择性尿细胞学检查作为在CT表现模棱两可的情况下明确诊断UTUC的辅助检查。综上所述，尽管MRI在UTUC的诊断中具有明确的作用，但不太可能取代CT作为首选的成像方式。
尿路造影
自年代后期以来，随着CT尿路造影的采用，IV尿路造影评估上尿路的使用逐渐减少。在一系列事件中，在对患有低风险疾病的年轻患者的监测中已经看到静脉尿路造影的使用重新抬头，以减少辐射暴露和医疗保健成本。虽然不如CT尿路造影准确，但当横截面成像结果不确定或由于肾功能不全或对造影剂过敏而无法进行增强CT/MRI时，需要进行逆行/顺行肾盂造影。此外，表现良好的逆行肾盂造影不仅可以突出