☆大会简介☆
年9月14日，由北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主办，欧蒙医学诊断（中国）有限公司承办的“中西医诊治膜性肾病专题论坛”在线成功举办。本次论坛汇集众多中西医肾病和医学诊断领域的专家教授，围绕膜性肾病的发病机制、医学诊断与中西医治疗，结合自身的临床经验和诊疗体会，各抒己见，精彩纷呈。很多听众对会议内容很感兴趣，纷纷索要视频回放，现按发言顺序整理出各位专家所讲的主要内容，与大家分享，但愿能助力膜性肾病的临床诊疗。
谢院生教授
医院
医院谢院生教授主持论坛并致辞。
谢教授在致辞中指出，膜性肾病的发病率很高，需要对此引起足够的重视；膜性肾病新抗原的不断涌现，对其认识需要加强；膜性肾病的无创诊断有了划时代的进步，但普及得还不够；膜性肾病的现代医学治疗和中医中药治疗方兴未艾，有待进一步提高。
此次论坛中医和西医相结合、临床和检验相配合、讲座与讨论相融合，20多位中西医临床和检验专业相关的专家及教授，针对膜性肾病的发病、诊断和治疗进行深入的交流和讨论，相信一定能碰撞出很多具有重要临床应用价值、非常实用的指导性意见。
刘宝利教授
首都医科医院
在学术讲座环节，首先由首都医科医院刘宝利教授对膜性肾病的发病机制和研究进展进行了阐述。刘教授指出补体活化是导致膜性肾病足细胞损伤的重要机制，经典、旁路和凝集素三条途径均可能有不同程度的参与，有待进一步证实。致病抗原的发现不断增加，且在肾外和肾脏同时进行表达，提示抗体致病肾外来源可能性较大。同时，刘教授还强调了在膜性肾病发生发展过程中，IgG4作为主要的自身抗体亚型，对靶抗原具有较高的亲和力，提示抗体亚型类别转换在膜性肾病发病中可能的免疫学机制。最后，刘教授指出足细胞修复对于膜性肾病缓解固然重要，但调节免疫治疗更有广阔的应用前景。
姚丽教授
中国医院
中国医院姚丽教授分享了膜性肾病现代医学诊断与治疗的最新进展。姚教授指出了PLA2R抗体阳性有助于诊断原发性膜性肾病，PLA2R抗体水平对制定治疗方案，预后评估都有着非常大的帮助。姚教授重点强调了间接免疫荧光法+ELISA两种方法相结合检测PLA2R抗体，可以提高膜性肾病的正确诊断率。同时在治疗期间及结束后仍需要测定PLA2R水平，评估治疗效果及预后。针对膜性肾病的治疗，姚教授指出，除了激素+环磷酰胺、激素+钙调神经酶抑制剂、利妥昔单抗的治疗方案以外，未来抑制B细胞活化因子、补体途径的抑制剂、抗原特异性疗法等都可能会给患者带来新的希望和选择。
刘玉宁教授
北京医院
北京医院刘玉宁教授从中医学角度探讨了膜性肾病的病机，着重揭示了肺、脾、肾，三焦气化失常，水气失调是本病病机的要素。湿（水）热、瘀热互结是本病最为常见的病机。
张仲景在《金匮要略》中发五邪致病说，其中强调：“雾伤于上，……雾伤皮腠”。皮腠为三焦之门户，雾霾之邪可经皮肤腠理以三焦之通道而伤脾、肾。刘教授还指出从中医病因学上来看，雾霾是一种特殊的外感邪气，因雾中含较多水汽，故具湿邪致病的临床特点，湿性类水，为有形之阴邪。雾中有霾，霾中常含多种有*和有害的颗粒状物质，具有火、热之邪致病的特点，为有形之阳邪。雾霾导致MN是以霾为致病主因，霾以雾为载体而呈气溶胶状态，从而易为口鼻所吸受，以咽喉为通道，内犯于肺。雾湿易阻肺窍，霾热易损肺络，雾霾之邪再以足少阴肾入肺中的经脉为通道而下行犯肾。由于雾霾具湿热之性，易困阻脾之运化，阻滞肾关之开阖。刘教授结合临床病例指出，利用中医疏利分消法能显著减少膜性肾病患者的尿蛋白，提升血浆白蛋白，促进患者的临床缓解，显著改善患者肾功能，在一定程度上改善患者的脂代谢紊乱。其疗效优于单纯免疫抑制剂治疗，且复发率更低。章友康教授
医院
第一，临床患病率的改变：原来临床病例讨论会，最多见的是IgA肾病，目前膜性肾病有时候占了大半壁江山；第二，膜性肾病发病机理，从年Heymann肾炎开始，到年发现叫做足细胞内肽酶的一个自身抗原，到年抗磷脂酶A2受体的发现。磷脂酶A2受体的发现是膜性肾病发展史上的一个里程碑。是非常值得学习的。抗磷脂酶A2受体明确了膜性肾病是自身免疫性疾病，是足细胞病；至少大部分的原发性膜性肾病该抗原的敏感性达70%以上，特异性达90%以上。对我们今后的治疗起着重要的作用，膜性肾病的电子致密物是在基质膜的外侧，免疫球蛋白主要是IgG4，主要是旁路凝集素途径激活；由于在基质膜的外侧，免疫球蛋白主要IgG4，其炎症反应并不是很强；抗磷脂酶A2受体明确了膜性肾病治疗过程中消除靶目标是自身免疫异常，而不是仅仅消除炎症问题。第三、与年KDIGO对于肾小球肾病中膜性肾脏病的治疗，年不推荐使用单独激素治疗膜性肾病，尤其是初次治疗；没有建议利妥昔单抗初次治疗原发性膜性肾病。从年到现在KDIGO膜性肾病治疗，现在更明确的是分层次的，对靶抗原的治疗，其分层主要依据尿蛋白、肾功能、抗磷脂酶A2受体的滴度，从而来确定风险程度。KDIGO指南，更加倾向于靶抗原治疗，对于免疫抑制剂，利妥昔单抗已经作为膜性肾病治疗一线用药。更主张利妥昔单抗和免疫抑制剂联合应用。在两版指南的学习中，并非新的好于旧的，只是新版指南中利妥昔单抗给我们提供一个治疗膜性肾病的方法。第一，利妥昔单抗的副作用，尤其是对骨髓的抑制作用并不强；第二，利妥昔单抗治疗的缓解率达60%左右；第三个就一年的研究显示其长期复发率很低，为我们临床治疗膜性肾病提供很好的方法。到现在为止，膜性肾病还有许多需要进一步研究和进一步探讨，把治疗进一步提高的任务。膜性肾病今后的路还很长，下一步怎么把靶细胞，更多靶抗原，更多其他的包括补体途径，抑制蛋白尿和炎症过程。中医药推广后，个体化治疗，让膜性肾病的治疗得到一个大的提高，膜性肾病有我们自己有原创性。希望今后同样在发病机理、靶抗原等方面做出自己应有的贡献，另外在临床上，希望有一系列更大规模的研究。中国膜性肾病，不仅病人多，而且膜性肾病治疗上也能够成为一个强国，或者我们是一个领头人。谢院生教授点评：章友康院长将膜性肾病的历史和分层治疗、利妥昔单抗的合理使用讲的非常好，特别给我们提出了希望，中医药可以在膜性肾病的治疗方面发挥原创性的作用。?
郑法雷教授
医院
肾小球肾炎患者轻重不一，可以很重亦可以很轻，膜性肾病也是一样，患者情况差别太大。轻症患者可以不用免疫抑制剂，不用激素，ACEI、ARB就可以治疗，治疗过程中持续观察；有些患者需要糖皮质激素联合免疫抑制剂，两个甚至三个品种联合治疗，临床医生不仅需要理论上了解疾病机制，诊断方法更加精细，更加精准的方法和认识。要不断的提高自己的水平和实践的能力，在临床实践上要综合看问题，不以书为上，一定要把临床的各方面的表现和他的病理综合起来考虑，不能单纯就凭某一个数据下结论。肾内科大查房，有的血肌酐七八百了，可是肾脏病理损伤不严重；有的病理非常严重，肾小球硬化的比例非常高，可是血肌酐都不到。要去争取更多的机会，为病人的病情好转创造条件，膜性肾病也是这样。临床医生理论上对膜性肾病的发病机制、诊断方法，要更加熟悉、了解。更重要的是在临床怎么样解决患者的问题，对于不愿意做肾穿刺患者，采用多种非病理的方法能够帮助我们诊断；对于入院病情比较重的患者，就考虑综合治疗，激素加免疫抑制剂；轻症患者不用糖皮质激素，免疫抑制剂即可。一定要综合平衡，一个病人的治疗不能有片面性，虽然表面上大方向都是对的，但是细节上怎样联合用药更合理，怎样对患者更有利，以病人的疗效作为我们的客观检验的标准，是有利于提高我们的水平；有利于自己，更加有利于病人，也有利于自己的提高。谢院生教授点评：郑教授告诉我们，在临床上一定要综合分析、分层分类来治疗肾脏病。成功取决于细节。张守琳教授
长医院
首先对于膜性肾病的病因，各位同道的认识基本是一致的，即脾肾两虚，外邪入肾，现代研究认为膜性肾病发病与雾霾和PM2.5密切相关，在这一点上，中西医认识是相同的，从经络角度可以解释雾霾致病的病理机制，即外在邪气从皮肤和口鼻侵入到人体后，沿着肾经循行路线，从口鼻到肺，进而下行至肾脏而发病。膜性肾病的临床表现主要是大量蛋白尿，而大量蛋白尿产生的根本原因是肾不藏精，精微外泄所致。而肾不能藏精的主要原因无外乎两种情况：其一是肾气本身亏虚，不能藏精；其二是肾气尚盛，但外在邪气亦盛，扰动精室，使精室不安，精气外泄而产生蛋白尿。所以膜性肾病在治疗上要补肾培元以扶正，同时不忘祛邪。邪气既可以是源于外在的风邪、热邪，也可以是由于脾肾亏虚，气血津液运化失常而生的湿热和瘀血、痰浊。而在膜性肾病急性期，有明确的外感史，比如咽部的感染、肺病感染，或因肠道感染而诱发肾病的时候，一定要抓住这个时期祛除邪气，因呼吸道感染而诱发膜性肾病的可以用麻*类方来治疗，在这方面，刘宝利教授善于运用麻*类方加减来论治膜性肾病，而且取得了很好的经验。病人没有感染因素，表现为脾肾亏虚明显的时候，要以补肾健脾扶正为主，同时要根据病人的舌、脉表现，加用活血化瘀、利湿清热、化痰的药物。如果病人舌苔厚，脉象滑象明显，说明湿热之邪气重，此时补气扶正药物要减少用量，防止补益药物过量化热；如果舌质淡，舌苔薄，脉弱，说明正气亏虚明显，此时补益扶正药物要重用，同时合用少量化瘀利湿、清热药物。谢院生教授点评：谢谢张守琳教授关于扶正驱邪学术思想在膜性肾病治疗中的应用。张勉之教授
天津医院北医院第一、目前膜性肾病发病率逐年提升，简直是一种井喷式的增长。在这背后包含着原发性的，更包含着一些继发性因素。虽然包括病理和血清学的抗PLA2R抗体阳性的出现，即使是阳性也不应该忽略一些继发性因素的存在。应该去评估患者的一系列包括肿瘤、肝炎、肺结节病变、一些药物、包括检查一些抗核抗体等情况，继发性的因素可能在膜性肾病的目前的这种现状也不容忽视。这些筛查对于我们了解膜性肾病患者的一些情况，患者的这个病史，体格检查等等，包括对患者的整体的一些情况，有全新的认识，甚至是诊断。
第二、注重对于膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险评估，应该是在膜性肾病的治疗当中，除了激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗的应用。评估用不用激素加免疫抑制剂，怎么用激素加免疫抑制剂，如何去配合、配伍这些药物，进行性恶化的风险评估都非常重要，包括像KDIGO指南当中把膜性肾病分成了低风险、中风险、高风险和极高风险的评估的情况，根据尿蛋白的情况、血清白蛋白的情况，包括PLA2R抗体的数值等等。包括一系列检查检测的指标IgG等。在疾病诊断之初的时候以及在疾病的治疗过程当中都应该是一个非常重要的问题。这两点因素考虑可能为患者的预后，不单单是患者肾脏的情况，包括全身的甚至生命的情况进行预判。
谢院生教授点评：张勉之教授将的两点非常重要，一个是膜性肾病要注意继发因素；另一个问题是要注意肾功能的评估和保护的问题。
张莉教授
医院
关于膜性肾病中医在病因病机认识是基本一致的。主要是脾肾气虚为主，导致湿浊、湿热、瘀血阻滞。关于中高风险人群膜性肾病的治疗：糖皮质激素、细胞*药物是本病行之有效的一些药物，但西药治疗的副作用也很大，有些病人难以完成这个正规的疗程从而影响疗效。治疗过程中的并发症比如消化道出血、血栓形成、严重感染等等可危及生命。西药停药后又易复发，给患者及家庭带来沉重的经济负担及心理压力。因此，中西医结合治疗可帮助患者完成这个正规的治疗。中药可有效减轻激素细胞*药物的不良反应，提高疗效。关于膜性肾病的治疗要分期分阶段分型来进行治疗。针对足量激素使用阶段，患者主要表现口干口苦烦躁手足心热等主要是以阴虚火旺和湿热蕴结为主，此时选择以知柏地*汤加减来进行治疗。针对激素撤减的时候病情容易反复，且由于细胞*药物的使用等，病人主要会出现腰膝酸软，手足心热，神疲乏力、气短等气阴两虚的表现，此时主张选择参芪地*汤加减，佐少量温阳之品，滋阴温阳，有助于减少撤减激素过程中的反复；在激素小剂量维持阶段，此时剂量已接近生理剂量了，副作用相对减少，此时主张是扶正祛邪，以补肾健脾为主，我们科有一个补肾方，主要是补气、滋阴、温阳为主的方子，临床上观察发现通过该方治疗能够明显缓解病人在使用激素过程中的临床症状，比如说手足心热、乏力、气短等等。且能增强体质，提高免疫功能，减少感染和病情复发。另外，在膜性肾病的治疗中，清热利湿贯穿始终。主张要积极的进行清湿热或化湿浊，。西医认为免疫复合物的沉积，细胞因子，炎症介质是导致膜性肾病的致病因素，这些物质中医认为是湿热*邪为主；膜性肾病因大量蛋白尿致高脂血症，水肿，西医认为存在高凝高粘高脂血症，中医认为它是属于痰、湿，水饮、瘀血的范畴。所以在治疗过程中，清利湿热，清化湿浊要贯穿始终。另外，主张益气活血，预防血栓和栓塞的发生。这是我们分期分阶段治疗的一个过程。同时，在治疗的过程中，需个体化治疗。内蒙古地区气候比较寒冷容易伤了人体的阳气，内蒙古地区的人民嗜食肥甘厚味，喜欢吃肉吃奶制品，也喜欢饮酒，容易导致损伤脾胃，致脾气虚，进一步导致肾气虚，肺气虚。脾虚导致运化失职湿浊湿热内生。因此内蒙古地区膜性肾病患者，病位主要在脾、肾、肺，所以在治疗上要标本兼治，扶正驱邪。临床中我们发现，青年中年人膜性肾病为主的，其证型常见的是以脾虚为主，湿热湿浊为标，治疗上主张是益气、健脾，清化湿浊，清利湿热，选方上湿浊为主的，选择以升阳益胃汤加减；有的病人在健脾益气时间长了效果不明显的时候，主张佐温肾阳的药来补火生土，改善脾气虚的症状。湿热为主的主要是三仁汤加减或者小柴胡汤加减来进行治疗；对于老年人的中高风险人群膜性肾病，比如说75岁的老年人，如果给他积极地用激素或者细胞*药物等免疫抑制剂治疗，它的副作用是很大的，有的还合并高血糖、高血压甚至心衰，所以一般在75岁以上的老年人，主要就是以中药治疗为主，配合西药的一些对症治疗，比如说抗凝解聚、降脂等，对于老年人，中医认为五八以后肾气衰。肾气虚，肾阳虚是疾病的根本原因。治疗上，主张温补肾阳，益气健脾，利水消肿。根据这个治则，方药一般是选择麻*附子细辛汤和真武汤，联合*芪防己汤来进行治疗，临床上治疗老年人的肾病综合征效果是很不错的，相对可缩短病程。在临床的治疗过程中发现的一些问题：①膜性肾病的患者，蛋白尿应该控制在什么样的水平？②关于免疫制剂、细胞*药物的使用，在使用过程中要经常监测血药浓度，如果血药浓度不够的话，需要增加剂量，但是增加剂量又产生了很大的副作用，细胞*药物使用方面有何经验啊？谢院生教授点评：张莉教授讲的核心关键词是中西医结合，减*增效。个体化的治疗防止并发症。关于提的两个问题，蛋白尿肯定是越少越好了；细胞*药物的血药浓度，一定要和药物疗效和肾功能三个结合起来，有一些药如他克莫司可在使用过程中也不一定要增加剂量，可同时使用五酯胶囊，也可以提高血药浓度，这样他克莫司的用量就不会太大。杨洪娟教授
医院
膜性肾病治疗过程中应用中医整体观，我非常赞成。我的一点体会是什么？因为我们地处石家庄地区，气候炎热，夏天空调的应用以及冷饮的摄入量比较多。该地域脾胃虚弱的患者就特别多，临床应用激素和免疫抑制剂有很多膜性肾病不能缓解的患者，此时会寻找中医或者中西医结合治疗，应用激素免疫抑制剂疗效不好的病人，大多存在脾胃虚弱，在早期阶段的时候激素免疫抑制剂减量。慢慢摸索，逐渐把这些药停掉，完全应用调经络、补脏腑的方法，正如《*帝内经·灵兰秘典论》中提到：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，经络和脏腑的通补作用产生了巨大的临床疗效。临床体会比较多的是，艾灸背俞穴产生的对脾胃、肝肾等脏腑的内补作用对于膜性肾病的治疗效果特别好。病人初期没有应用激素、免疫抑制剂类药物时，“调经络、补脏腑。谢院生教授点评：杨洪娟教授治疗膜性肾病的经验是因时因地制宜，调经络、补脏腑。后面这一观点非常新颖。童安荣教授
医院暨中医研究院
中医是一个完整的实践性很强的医学体系，我们应以临床问题为导向。以遵循中医药的思维认识规律为前提，紧紧盯着膜性肾病中医病理关键点、临床难点问题，采用相应的治法，选用对应的方药。比如严重的低蛋白血症造成的顽固性水肿的问题如何治疗；水肿消退之后存在大量蛋白尿，并发肾衰的问题；?????临床治疗当中出现的一些感染问题，如皮肤感染，呼吸道感染、泌尿系统感染；还有高凝造成的静脉血栓的问题。因为是不同的临床问题，不同的疾病阶段，如果笼统的以一个正虚邪实或者扶正祛邪，很难圆满的解决所有的问题，而应该具体问题具体分析、处理，因为每个不同的问题，它的病性、病位、病势、及中医的病因病理关键点是不同的。单纯笼统的使用某一方一法治疗膜性肾病，不符合临床实际，也不能解决膜性肾病的全部问题。我们要用中医药治疗膜性肾病或者中西医结合，应该是紧紧盯住临床问题，以临床问题为导向，按照中医的思维规律进行辨证施治。??谢院生教授点评：谢谢童安荣教授的分享。在治疗膜性肾病的时候，要注意膜性肾病并发症的问题。就是要以问题为导向，治疗过程中特别