作者：于书华
所在单位：大连医院
宫颈癌目前已经成为发展中国家危害女性健康的第二常见的恶性肿瘤，其越来越年轻化的发病趋势，也使得目前临床有所针对地提出干预。众所周知，HPV病*持续感染之后，首先会进展为低级别CIN（宫颈上皮内瘤变），然后再逐渐进展为高级别宫颈上皮内瘤变，最后再发展为宫颈癌。早发现、早治疗CIN，对降低宫颈癌的发生、发展具有不言而喻的意义。目前，冷刀锥切术(coldknifeconing，CKC)与宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionproce-dure，LEEP)是CIN常用的手术治疗方式，但在治疗效果上仍有一定争议。
冷刀锥切术
全身麻醉，患者采用膀胱截石位接受手术治疗，外阴行常规消*处理，宫颈采用卢戈氏碘液、5%醋酸均匀涂抹，膀胱采用小导管排空，宫颈充分暴露并行扩张处理；在宫颈病灶外0.5cm的位置作出一个环形手术切口，并朝宫颈管方向锥形摘除瘤变宫颈，然后再采用2-0可吸收缝线将宫颈缝合好；术后宫口采用普通无菌纱布填塞，并在1～2d之后将其取出，及时将切除下来的病理组织送检[1]。
LEEP术
静脉麻醉，患者膀胱截石位接受手术治疗，常规消*术野、外阴，宫颈充分暴露，并采用卢戈氏碘液、5%醋酸均匀涂抹；以病变深度、范围为依据，合理选择电圈，将病变组织及外缘3～5mm切除，切除深度控制为5.0～25.0mm；采用球状电极对创面基底部行电凝止血操作，将切除下来的病变组织送往病理检查[1]。
临床生活中，针对CIN的治疗多聚焦于以上两种手术方式，那么这两种手术方式各自优势在哪里呢？
两种手术方式的对比
多项临床研究结果显示：LEEP手术时间更短、出血量更少，并发症（例如宫颈粘连、术后感染）及患者术后恢复情况都要优于CKC。而想比较之下，冷刀锥切切除的病变宫颈组织要比LEEP大，术后复发的情况要少于LEEP术[2]。以上对比的原因都可以用两种术式的切除范围来解释。
当然，对于CIN的术后病理而言，切缘阳性和锥顶阳性是一个永远没有办法忽视的问题。如果出现切缘及锥顶阳性的情况，就要考虑病变残留的可能。有学者回顾研究了行宫颈LEEP或CKC的例CIN患者，切缘阳性率为14.01%，多因素回归分析发现，CINⅢ+、LEEP、病变直径＞2cm、绝经后是切缘阳性的高危因素，而LEEP造成切缘阳性的风险是CKC的5倍[3]。通常认为术后1年内仍有CIN病变存在，定为病变残留;术后无CIN病变存在，但1年后检查发现CIN病变出现，定为CIN病变复发。CIN复发的关键因素，术后切缘阳性占有一席之地。除此之外，LEEP术的电热效应也是会影响术后标本切缘判定的一个因素，尚存争议。
那么，有关两种术式的思考就统统为以批判LEEP术为主了吗？
也不尽然，就电热效应这一点而言，也可以是切缘阳性的患者减少病变持续存在的机会，同时对病变组织适宜的切除范围，就保留生育功能而言及远期妊娠后早产发生，也是有一定意义的。同样，即便选择CKC也不能忽视切缘阳性这个问题，所以，相关指南提供了不同可选择的处理方式，包括仅随诊或选择再处理，为个体化处理提供了空间。保守性处理可能存在病变残留、进展甚现至漏诊更严重的病变，重复手术要承担潜在的手术风险和对生育功能的潜在影响，这对有生育要求的患者尤为重要[4]。
两种手术方式如何选？
相信讲到这里，还是会有人疑惑，CKC和LEEP究竟应该选择哪一种方法来对宫颈病变进行干预和诊治呢？对此上文已有了三个最重要的字：“个体化”。简言之，如果病变程度轻、范围小、有生育要求、相关术前准备已经完善，术前检查能够对病程有大致的确定，那么LEEP完全可以达到诊治要求，即使切缘阳性，二次锥切或宫颈切除术对于年轻、要求保留生育功能的的女性，仍能达到诊治要求[5]。而对于明确表明无生育要求的患者，CKC在切除范围、术后复发方面对患者有更好的临床受益。宫颈病变的阶梯式诊疗过程中，不能忽视辅助检查的重要性，但是决策者仍是妇科医师，因此对于干预的时机及方法的讨论在指南的引领下，不同的医生也有自己不同的诊疗风格，无关对错，但是在符合指南要求的前提下，多倾听患者的声音，也未尝不可。
参考文献：
[1]朱国芳，探讨不同宫颈锥切方法治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的疗效[J]，系统医学年10月第5卷第19期，-
[2]*伟娟，冷刀锥切术与宫颈环形电切术治疗宫颈鳞状上皮内瘤变的疗效比较[J]，实用癌症杂志，实用癌症杂志年11月第35卷第11期，-
[3]卢红鲜，陈亚侠，倪娟，等．子宫颈锥切术切缘阳性的相关因素分析［J］．中华妇产科杂志，，44(3):-
[4]彭晶晶，宫颈上皮内瘤变锥切切缘阳性的处理[J]，现代妇产科进展年7月第23卷第7期，-
[5]刘淼，宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后二次手术术式探讨及临床疗效分析[J]，中国实用妇科与产科杂志年3月第34卷第3期，-
作者介绍
于书华
大连医院
擅长妇科良性疾病的诊治，妇科内分泌治疗，产科急症及各种并发症处理。
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